8 ottobre 2015

PERTOSSE: DATI E CORRETTE INFORMAZIONI, tutto il resto è disinformazione!

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LA PERICOLOSITÀ DELLA PERTOSSE IN ITALIA 

Il tasso di mortalità della pertosse è diminuito in Italia da 42,5 casi per 100.000 nel 1890 a 0 casi nel 2002.E’ da quell’anno che non si segnalano più decessi per la pertosse nel nostro Paese. Il tasso di mortalità della pertosse era in nettissima diminuzione ben prima della introduzione della vaccinazione, come mostrano chiaramente i grafici. Le migliori condizioni di vita della popolazione italiana e il raggiungimento di una migliore assistenza sanitaria dopo la seconda guerra mondiale sono stati determinanti nel ridurre la mortalità da pertosse. Anche l’ incidenza della malattia (cioè il numero di casi, cosa diversa dalla mortalità che invece è il numero di morti) aveva iniziato a diminuire ben prima dell’introduzione del vaccino della pertosse; l’introduzione della vaccinazione ha quindi accompagnato una curva che era già discendente.pertosse1
I dati li fornisce uno studio sull’epidemiologia della pertosse in Italia pubblicato su Eurosurveillance, Volume 19, Issue 40, il 9 October 2014.
Ne riportiamo la traduzione integrale:

Epidemiologia della pertosse in Italia: tendenze della malattia nel secolo scorso

M V Gonfiantini ()1, E Carloni1, F Gesualdo1, E Pandolfi1, E Agricola1, E Rizzuto2, S Iannazzo2, M L Ciofi Degli Atti1, A Villani1, A E Tozzi1
1. Bambino Gesù Children’s Hospital, IRCCS, Rome, Italy
2. Ministry of Health, Rome, Italy
Abbiamo rivisto l’epidemiologia della pertosse negli ultimi 125 anni per identificare le caratteristiche e i fattori della malattia che avrebbero potuto influenzare queste tendenze. Abbiamo descritto i tassi di mortalità, i tassi di letalità, i tassi d’incidenza cumulativa. Abbiamo paragonato i dati di osservazione sistematica con i dati di un sistema di osservazione sentinella pediatrico per valutare in casi non segnalati. Il tasso di mortalità della pertosse è diminuito dal 42.5 per 100.000 nel 1890 a 0 (nessun caso di decesso per pertosse è stato rilevato dopo il 2002. L’ incidenza è diminuita da 86.3 per 100,000 nel 1927 a 1 per 100.000 dopo il 2008. La copertura vaccinale è aumentata dal 32.8 per cento nel 1993 a circa il 96 per cento dopo il 2006. Come per i casi di sotto notifica o non segnalati il rapporto d’incidenza dei casi di routine è cresciuto con l’età da 1.8 in minori di un anno a 12.9 in maggiori di 10/14 anni. Il tasso di mortalità della pertosse è diminuito prima della introduzione della immunizzazione. L’ incidenza è diminuita solo dopo l’introduzione del vaccino della pertosse e in particolare solo dopo il raggiungimento di un’ alta copertura immunizzante con vaccini acellulari. L’osservazione di routine non mostra un incremento nell’incidenza cumulativa nemmeno nei soggetti di età maggiore di 15 anni come registrato negli altri paesi. Il mancato riconoscimento a causa di una presentazione atipica e il poco frequente uso di test di laboratorio potrebbe essere responsabile per la mancata notifica e quindi influenzare il rapporto d’incidenza e la gestione di programmi d’immunizzazione.
  • Introduzione
  • Metodi
  • Risultati
  • Discussione
  • Conclusioni
  • Note
    -Introduzione
Ogni anno l’infezione da Burdetella pertussis è responsabile di circa 16 milioni di casi di malattia e di 195.000 casi di morte infantile nel mondo. Sebbene circa il 95 per cento di casi di pertosse sia rilevato nei paesi in via di sviluppo, la pertosse è un motivo di preoccupazione nei paesi sviluppati, dove la malattia sembra risorgere nonostante un’alta copertura di vaccinazione. Recentemente epidemie di pertosse sono state rilevate in Europa, Stati Uniti e Australia; una precisa stima dei casi di pertosse non è possibile a causa del mancato riconoscimento della malattia, di mancata rilevazione e per mancanza di disponibilità di strumenti diagnostici. Numerosi autori hanno indagato sull’epidemiologia della pertosse per descrivere le tendenze della malattia e il ruolo di fattori che potrebbero influenzare queste tendenze. Questi studi si sono concentrati sulla epidemiologia della pertosse dal’ introduzione della vaccinazione nella metà degli anni 40 ed hanno analizzato i fattori potenzialmente coinvolti nel l’insorgere della pertosse, includendo maggiore consapevolezza, diagnosi e rilevazione, cambi nella programmazione del vaccino, perdita della immunità e le trasformazioni dei batteri. In Italia le raccomandazioni per l’ immunizzazione contro la pertosse risalgono al 1961, quando venne introdotto il vaccino cellulare. Ma la copertura vaccinale è cresciuta, sostanzialmente, solo dopo l’ introduzione dei vaccini acellulari nel 1995 e, anche oltre, dopo il 2002, quando il vaccino iniziò ad essere a essere offerto gratuitamente. Secondo i dati di sorveglianza, l’Italia è attualmente un paese a bassa incidenza ed epidemie o picchi di insorgenze della malattia sono state raramente rilevate dopo il raggiungimento di alte coperture vaccinali. Abbiamo preso in considerazione l’epidemiologia della pertosse in Italia negli ultimi 125 anni per esplorare i fattori che hanno influenzato le sue caratteristiche e per valutare l’effetto dell’immunizzazione sulla malattia.
    -Metodi
Fonti dei dati
I dati su casi di pertosse notificati sono stati ottenuti dal Ministero della Salute che raccoglie le notifiche del Sistema di Sorveglianza delle Malattie Infettive in Italia. Il Sistema di Sorveglianza italiano è passivo, universale e obbligatorio. La notifica della malattia infettiva è affidata ai medici ed è regolata da leggi dal 1901. Per la pertosse l’unico criterio di notifica era una diagnosi clinica effettuata dal medico che esaminava il paziente, sino all’introduzione della definizione dei casi da parte dell’Organizzazione Mondiale della Salute nel 1999, che ha regolamentato al meglio i criteri diagnostici. Sebbene la definizione dei casi dell’Unione Europea dell’anno 2008 sia stata approvata a livello europeo, la notifica della pertosse in Italia continua ad essere affidata, in primis, sulla definizione clinica del caso e, quindi, la conferma di laboratorio non viene, abitualmente, adottata, nonostante la disponibilità a livello nazionale di PRC e sierologia. Sino al 1974 i rapporti di sorveglianza includevano, soltanto, il numero totale di casi di pertosse notificati, ma dopo il 1974 i casi segnalati erano disponibili per fascia di età. I dati sul tasso di mortalità della pertosse riscontrato sui dati demografici della popolazione italiana riguardanti il periodo 1862-2009 sono stati ottenuti dall’Istituto Nazionale di Statistica. Abbiamo anche analizzato i dati sul l’incidenza della pertosse da un sistema di sorveglianza sentinella per la vaccinazione di malattie prevedibili in bambini da 0 a 14 anni. Questo sistema di sorveglianza sentinella è stato messo in atto in Italia tra il 2000 e il 2009, con la partecipazione di circa l’11 per cento di tutti i pediatri di base, e un range di partecipazione delle regioni italiane tra il 7 e il 16 per cento. I dati sulla copertura vaccinale della pertosse nei primi 24 mesi sono stati ottenuti dal Ministero della Salute e dalle indagini sulla copertura vaccinale.
Analisi dei dati
Abbiamo descritto l’epidemiologia della pertosse in Italia in quattro finestre temporali.
  1. Periodo 1: dal 1888 al 1945, includendo la fine del diciannovesimo secolo e, quasi, la prima metà del ventesimo secolo, compresi i 2 conflitti mondiali.
  2. Periodo 2: dal 1946 al 1960, includendo l’era pre vaccinazione dopo la secondo guerra mondiale.
  3. Periodo 3: dal 1961 al 1964, includendo il momento in cui era disponibile il vaccino cellulare e la copertura vaccinale era bassa (minore del 33 per cento).
  4. Periodo 4: dal 1965 al 2012, includendo il momento in cui era entrato nell’uso il vaccino acellulare e la copertura era alta (maggiore dell’87 per cento )
Abbiamo calcolato il tasso di mortalità su 100.000 persone dal 1888 al 2012, i tassi di casi fatali dal 1925 al 2012 e il tasso d’incidenza su 100.000 persone dell’intera popolazione italiana dal 1925 al 2013. Inoltre abbiamo calcolato i tassi d’incidenza specifici relativi all’età dal 1972 al 2013 per le seguenti fasce d’età : minori di 1 anno, tra 1 e 4 anni, tra 5 e 9 anni, tra 10 e 14 anni, maggiori di 15 anni. L’incidenza dei tassi secondo le fasce d’età è stata utilizzata dal sistema sentinella di sorveglianza pediatrico per compararla con quelli della sorveglianza di routine. Ipotizzando una maggiore sensibilità del sistema di sorveglianza sentinella abbiamo calcolato il rapporto medio tra il sistema di sorveglianza sentinella e i tassi di notifica di routine delle fasce d’età , per valutare le sotto-notifiche. Poiché il sistema di sorveglianza sentinella raccoglieva i dati mensilmente, abbiamo, anche, analizzato la stagionalità . Abbiamo usato il test di analisi delle varianti giornaliere per comparare le oscillazioni periodiche e gli F-test per valutare se le differenze tra i diversi lassi temporali erano statisticamente significative. Inoltre, per migliorare l’identificazione di una cornice stagionale abbiamo usato l’analisi spettrale, abbiamo esaminato la struttura ciclica di serie temporali detendrizzate (prive di caratteristiche) nel dominio delle frequenze usando il periodogramma, che rappresenta una stima della densità spettrale calcolata usando la trasformata rapida di Fourier (FFT), consentendo di passare dalla funzione di tempo per la funzione di dominio di frequenza. Abbiamo costruito un periodogramma con le scale di frequenza sulle assi delle x e la densità spettrale sulle assi delle y, indicando con con la T il periodo e con le N il numero di osservazioni, la frequenza in scala è stata calcolata come f=N/T, e denotando con w la frequenza angolare la frequenza in scala era f=w (N/2pi greco), dove w=2 pi greco/T.
    -Risultati
Cambiamenti demografici
Nell’ultimo secolo in Italia i tassi di nascita e mortalità sono, progressivamente diminuiti, considerato che le aspettative di vita sono migliorate. I nati vivi sono diminuiti dal 37.5 per 1.000 di abitanti nel 1862 a 9.5 nel 2009 . Ciò corrisponde ad una riduzione di circa metà da 1,119,563 di nuovi nati nel 1888 a 566,125 nel 2009, con un ulteriore declino durante i conflitti mondiali. I tassi di mortalità legati a tutte le cause sono diminuiti dal 27.4 per 1.000 di abitanti nel 1888 a 9.8 nel 2009. La popolazione italiana è continuamente cresciuta da 26 milioni nel 1862 a 60 milioni nel 2009, con un progressivo invecchiamento della popolazione. L’indice d’invecchiamento si è incrementato dal 15.9% nel 1888 a 143.4% nel 2008.
Analisi descrittiva
Periodo 1 (1888-1945)
Il tasso di mortalità per pertosse è diminuito progressivamente dal 42.5 su 100,000 persone nel 1890 al 3.6 nel 1945. E’ ancora diminuito dal 13.4% nel 1925 a 6.7% nel 1942, per poi aumentare durante gli ultimi 2 anni della seconda guerra mondiale, sino al 10.7% nel 1944 e al 10.3% nel 1945.L’incidenza della pertosse era alta tra il 1926 e il 1941, tra 50 e 70 su 100.000 persone, con un picco di 83.3 nel 1927. La più bassa incidenza di pertosse è stata rilevata nel 1944.Cicli epidemici si sono riproposti, regolarmente, ogni 3 o 5 anni.
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Periodo 2 (1946-1970, era pre vaccino)
Tra il 1946 e il 1960 i tassi di mortalità della pertosse continuarono a diminuire e raggiunsero numeri molto bassi. La mortalità diminuì da 5.5 su 100.000 persone nel 1946 a 0.2 nel 1960, e il tasso di mortalità dal 12.2 % allo 0.5% . Le morti causate dalla pertosse diminuirono da più di 2.000 a circa 100 per anno. Contemporaneamente venne rilevata una crescente incidenza di pertosse. I cicli epidemici di pertosse continuarono a riproporsi ogni 3 o 5 anni, con crescenti picchi d’incidenza. Il più¹ alto valore fu osservato nel 1657.
Periodo 3 (1961-1994, vaccino a cellula intera, bassa copertura)
Nel 1961 in Italia vennero diffuse raccomandazioni per l’immunizzazione della pertosse con il vaccino a cellula intera, la vaccinazione non era obbligatoria e le politiche d’immunizzazione differivano da regione a regione e solo alcune regioni si facevano carico dell’immunizzazione. Il tasso di mortalità continuò a diminuire dallo 0,34 su 100.000 persone nel 1961 allo 0.00 nel 1994. La mortalità diminuì da 100 casi di morte per pertosse per anno tra il 1961 e il 1966 a 2 casi di morte per pertosse nel 1994. Il tasso di case fatality era al di sotto dell’ 1% durante l’intero periodo e divenne dello 0,0% dopo il 1982. Con l’introduzione del vaccino a cellula intera, l’incidenza della pertosse mostrò una tendenza a diminuire dal 76.2 su 100.000 persone nel 1961 a 12.7 nel 1981, sebbene la copertura d’immunizzazione fosse molto bassa ( tra il 10 e 16% dal 1974 al 1981). Cicli epidemici continuarono a riproporsi ogni 3 o 5 anni.
Un picco d’incidenza venne rilevato dal 1983 al 1987, raggiungendo valori sino a 45.6 su 100.000 persone nel 1983 e 48.2 nel 1987. In seguito il tasso d’incidenza diminuì nuovamente e il valore più basso venne raggiunto nel 1983 (7.5/100,000), quando la copertura vaccinale arrivò sino al 32.8 %. Dal 1974 al 1994 l’incidenza della pertosse s’innalzò nei bambini minori di un anno e nei bambini tra 1 e 4 anni. Il tasso d’incidenza nei bambini tra 5 e 9 anni raggiunse un livello intermedio, invece il tasso d’incidenza si mantenne il più basso negli adolescenti e negli adulti.
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Periodo 4 (1995-2013, vaccino acellulare, alta copertura)
Nel 1995 il vaccino acellulare della pertosse rimpiazzò i vaccini a cellula intera con due dosi primarie di somministrazione e un richiamo all’età di 11 mesi. Un ulteriore richiamo in età prescolastica venne raccomandato nel 1999. Un richiamo in età adolescenziale venne incluso nel programma di vaccinazione infantile nel 2012. La copertura vaccinale crebbe drasticamente sino all’82.3% nel 2000, 94.7% nel 2005 e 96.2% in 2010. Dal 1995 al 2001 venne registrato solo 1 caso di decesso annuale, dal 2002 nessun caso di decesso è stato rilevato. Dopo l’introduzione del vaccino acellulare il picco d’incidenza è diminuito da 25.3 su 100.000 persone nel 1995 a 12.3 nel 1998. Dal 1999 il tasso d’incidenza è stato inferiore a 7 e i tassi sono scesi al di sotto di 3 su 100.000 persone, dopo che tutte le regioni italiane, nel 2002, si sono fatte carico del costo della vaccinazione; nel 2008 il tasso è arrivato a circa 1 su 100.000 persone. Dal 2002 i cicli epidemici sono stati meno chiaramente identificabili, a causa della bassa incidenza della pertosse. Dopo l’introduzione del vaccino acellulare, l’incidenza è diminuita in tutte le fasce d’età . I bambini minori di un anno hanno continuato ad appartenere alla fascia d’età con i più alti tassi d’incidenza. Negli anni compresi tra il 1998 e il 2004 i tassi d’incidenza sono stati più alti nei bambini da 5 a 9 anni rispetto a quelli dei bambini da 1 a 4 anni. Dal 2003 i tassi d’incidenza nella fascia d’età da 10 a 14 anni hanno superato i tassi delle fasce da 1 a 4 anni e da 5 a 9. La fascia d’età superiore a 15 anni rimane quella con i più bassi tassi d’incidenza. Dopo l’introduzione dei vaccini acellulari la distribuzione proporzionale dei casi registrati secondo le fasce d’età è cambiata, la proporzione dei casi registrati nelle fasce da 1 a 4 e da 5 a 9 è diminuita ma la proporzione dei casi registrati nelle fasce d’età dei minori di un anno e di quella da 10 a 14 è incrementata. Infine un lieve aumento si è registrato nella fascia d’età dei maggiori di 15 anni.
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Stagionalità
I dati mensili raccolti dal sistema di sorveglianza sentinella pediatrico dal 2000 al 2009 hanno mostrato una significativa differenza stagionale nell’incidenza della malattia. Il più basso tasso d’incidenza è stato riportato nel quarto trimestre con una media di 5.9 su 100.000 persone, mentre valori tra il 10 e 12.7 sono stati rilevati durante gli altri trimestri. La forte periodicità annuale nell’incidenza della pertosse italiana ha raggiunto il picco massimo tra marzo e agosto, mentre il minor picco d’incidenza si è rilevato tra settembre e febbraio.
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Sotto-notifiche
I dati del sistema pediatrico di sorveglianza sentinella dal 2001 al 2008 hanno mostrato tassi d’incidenza significativamente più alti di quelli della sorveglianza di routine, che vanno da 13 a 360 su 100.000 persone, a seconda della fascia d’età . I tassi d’incidenza hanno mostrato una tendenza decrescente in tutte la fasce d’età. La fascia d’età con la più alta incidenza era quella dai 10 ai 14 anni. Dal 2005 i tassi d’incidenza nella fascia d’età da 1 a 4 anni hanno superato quelli dei bambini di età inferiore ad 1 anno e quelli della fascia da 5 a 9 anni. La sotto notifica è stata più bassa nei bambini di età inferiore ad 1 anno. La sotto-notifica aumenta nelle fasce d’età maggiori, con un rapporto medio di 11.8 nella fascia di età 1-4, 9,2 nella fascia 5-9 anni, e 12.9 nella fascia 10-14 anni.
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Discussione
L’epidemiologia della pertosse è cambiata in modo drammatico in Italia nel corso dell’ultimo secolo. La mortalità da pertosse è decresciuta in modo significativo, tanto che non è stato riportato più alcun caso dal 2002. La morbilità della pertosse è diminuita dopo l’introduzione della vaccinazione, in particolare dopo il raggiungimento di alto tasso di copertura con il vaccino acellulare dopo l’anno 2000. Da allora non sono segnalati casi di recrudescenza di epidemie.
Le migliori condizioni di vita della popolazione italiana e il raggiungimento di una migliore assistenza sanitaria dopo la seconda guerra mondiale sono stati determinanti nel ridurre la mortalità da pertosse. Mortalità e tassi di mortalità sono diminuiti drammaticamente a valori inferiori a 1 per 100.000 abitanti e sotto l’1 % rispettivamente , prima dell’introduzione della vaccinazione nel 1960.
L’introduzione della vaccinazione ha notevolmente influenzato l’incidenza della malattia. L’ incidenza della pertosse ha iniziato a diminuire dopo l’introduzione del vaccino a cellule intere nel 1961, anche se la copertura vaccinale era bassa. La diminuzione più evidente dell’incidenza della pertosse è stata osservata dopo il 1995, quando è stato introdotto il vaccino acellulare, permettendo di raggiungere valori < 5 ogni 100.000 abitanti dopo l’ anno 2000. Dal 2002 , il vaccino è stato offerto gratuitamente ai bambini < 1 anno di età in tutte le regioni italiane, il che ha permesso di raggiungere una copertura di immunizzazione di circa il 96 % dopo il 2006.
L’introduzione dei vaccini acellulari e il progressivo incremento della copertura vaccinale hanno influenzato l’ età di distribuzione della malattia nelle ultime 2 decadi. Durante il periodo di bassa copertura , la più alta incidenza di pertosse era nei bambini < 1 anno di età e in quei 1-4 anni di età . Dopo il 1995 , i tassi di incidenza più elevati persistevano nei bambini In conclusione, prima che l’immunizzazione fosse disponibile, l’incidenza della pertosse non era stata influenzata dai cambiamenti storici e demografici, sebbene il tasso di mortalità fosse già notevolmente diminuito.
Una riduzione evidente dell’incidenza della pertosse in Italia si è verificato dopo l’introduzione della vaccinazione e , in particolare, dopo il raggiungimento di un’ alta copertura vaccinale con il vaccino acellulare. Tuttavia, una diminuita consapevolezza della malattia, il suo mancato riconoscimento e la sotto – notifica, potrebbero aver giocato un ruolo che deve essere preso in considerazione per lo sviluppo, l’ attuazione e la valutazione dei programmi di immunizzazione. La gestione dei programmi di immunizzazione si basa fortemente sui dati di sorveglianza.
La qualità e la sensibilità dei dati della sorveglianza devono essere costantemente monitorati e corretti per regolare i tassi di incidenza della malattia. In base alle esperienze di altri Paesi una recrudescenza di pertosse potrebbe verificarsi anche in Italia, e i medici dovrebbero essere pronti per prendere in considerazione una diagnosi di pertosse in soggetti con presentazione atipica e nei gruppi di età più avanzata. Inoltre sarebbe decisamente consigliabile l’uso dei test di conferma di laboratorio disponibili, in particolare la PCR , al fine di migliorare la sorveglianza. L’entità del mancato riconoscimento e la sotto – notifica deve essere accuratamente studiato per identificare il reale dato d’incidenza della pertosse in Italia.
La Sotto-notifica potrebbe anche influenzare i rapporti di sorveglianza. I nostri risultati mostrano un elevato tasso di sotto-notifiche confrontando i dati di incidenza del sistema di sorveglianza sentinella con i rapporti di routine. Inoltre, i casi di mancata notifica aumentano con l’età. Risultati simili sono stati recentemente segnalati dalla Polonia. Se i dati di incidenza della malattia basati sui report di sorveglianza fossero integrati e corretti per il fenomeno della sotto-notifica, la reale incidenza della pertosse potrebbe essere molto più alta rispetto ai dati ottenuto attraverso i programmi di sorveglianza di routine, con una differenza maggiore nella fasce d’età più adulte.
Mentre negli altri paesi i cambiamenti nei criteri e nelle tecniche diagnostiche potrebbero avere influenzato i rapporti sull’incidenza della pertosse, la notifica in Italia si basa ancora principalmente su una diagnosi clinica, anche se la diagnosi di laboratorio di infezione da B. pertussis è disponibile. Questa è ovviamente una limitazione per l’affidabilità del sistema di sorveglianza, ma ha consentito       un confronto dei dati su un lungo periodo.
In conclusione, prima che l’immunizzazione fosse disponibile, l’incidenza della pertosse non era stata influenzata dai cambiamenti storici e demografici, sebbene il tasso di mortalità fosse già notevolmente diminuito. Una riduzione evidente dell’incidenza della pertosse in Italia si è verificato dopo l’introduzione della vaccinazione e, in particolare, dopo il raggiungimento di un’ alta copertura vaccinale con il vaccino acellulare. Tuttavia, una diminuita consapevolezza della malattia, il suo mancato riconoscimento e la sotto- notifica, potrebbero aver giocato un ruolo che deve essere preso in considerazione per lo sviluppo, l’ attuazione e la valutazione dei programmi di immunizzazione. La gestione dei programmi di immunizzazione si basa fortemente sui dati di sorveglianza. La qualità e la sensibilità dei dati della sorveglianza devono essere costantemente monitorati e corretti per regolare i tassi di incidenza della malattia. In base alle esperienze di altri Paesi una recrudescenza di pertosse potrebbe verificarsi anche in Italia, e i medici dovrebbero essere pronti per prendere in considerazione una diagnosi di pertosse in soggetti con presentazione atipica e nei gruppi di età più avanzata. Inoltre sarebbe decisamente consigliabile l’uso dei test di conferma di laboratorio disponibili, in particolare la PCR , al fine di migliorare la sorveglianza. L’entità del mancato riconoscimento e la sotto – notifica deve essere accuratamente studiato per identificare il reale dato d’incidenza della pertosse in Italia.
Conflitti di interessiA E Tozzi ha ricevuto sovvenzioni per studi clinici da Wyeth / Pfizer ( vaccino pneumococcico coniugato ) , Glaxo SmithKline ( morbillo parotite rosolia vaccino della varicella ) e Sanofi Pasteur MSD ( vaccino esavalente )
Referenze e contributi sull’articolo originale pubblicato in lingua inglese


Impostazione e traduzione a cura della Dott.ssa Claudia Iozza e della Dott.ssa Ornella Policardi   Fonte dell'articolo : http://www.assis.it/pericolosita-pertosse-in-italia/
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